| 【入居申込者ご本人入力項目】 |
| 物件名 |
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| 部屋番号 |
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| 入居予定日 ※ |
月
日
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| 氏名（本人） ※ |
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| フリガナ（本人） ※ |
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| 性別（本人） ※ |
男
女 |
| 生年月日（本人） ※ |
昭和
平成
令和
年
月
日
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| 年齢（本人） |
歳 |
| 現住所（本人） ※ |
※番地、建物名や号室名まで入力してください。 |
| 電話番号（本人） ※ |
※携帯または固定電話で必ず連絡の取れる番号を入力してください。 |
| メールアドレス ※ |
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| 勤務先名（本人）※ |
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| 勤務先住所（本人）※ |
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| 勤務先電話番号（本人）※ |
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| 勤続年数（本人）※ |
年 |
| 年収（本人）※ |
万円 |
| 転居理由 |
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| 車種車番（１台目） |
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| 車種車番（２台目） |
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| 同居家族１ |
氏名
続柄
生年月日 昭和
平成
令和
年
月
日
年齢歳
勤務先・学校名・携帯番号 |
| 同居家族２ |
氏名
続柄
生年月日 昭和
平成
令和
年
月
日
年齢歳
勤務先・学校名・携帯番号 |
| 同居家族３ |
氏名
続柄
生年月日 昭和
平成
令和
年
月
日
年齢歳
勤務先・学校名・携帯番号 |
| 同居家族４ |
氏名
続柄
生年月日 昭和
平成
令和
年
月
日
年齢歳
勤務先・学校名・携帯番号 |
| 【緊急連絡先入力項目】 |
| 氏名（緊急連絡先） ※ |
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| フリガナ（緊急連絡先） ※ |
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| 性別（緊急連絡先） ※ |
男
女 |
| 生年月日（緊急連絡先） ※ |
昭和
平成
令和
年
月
日
|
| 年齢（緊急連絡先） ※ |
歳 |
| 本人との関係※ |
|
| 住所（緊急連絡先）※ |
※番地、建物名や号室名まで入力してください。 |
| 電話番号（緊急連絡先）※ |
※携帯または固定電話で必ず連絡の取れる番号を入力してください。 |
| 勤務先名（緊急連絡先） |
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| 勤務先住所（緊急連絡先） |
|
| 勤務先電話番号（緊急連絡先） |
|
| 勤続年数（緊急連絡先） |
年 |
| 年収（緊急連絡先） |
万円 |
メモ
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